성명(국문)
성명(영문)
생년월일
성별
남
여
학교명
가입플랜
Gold Plan
Gold J Plan
E-mail
연락처
국내
해외
국내주소
해외주소
보험기간
20
년
월
일
~
20
년
월
일
비자종류
F-1비자
F-2비자
J-1
J-2
Other
(
)
추가보험가입자
성명(영문)
성명(국문)
생년월일
성 별
남
여
남
여
남
여
남
여
MEMO
*하고 싶은 말을 적어주세요.(동반자와 가입시 한글이름, 영문이름, 주민등록번호만 기재해주세요!)
1. 최근 아래기간 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사 통하여 질병확정진단, 질병의심 소견, 치료, 입원,
수술 등 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (7일 이상 치료 및 30일 이상 투약 포함)
없다
3개월 이내
1년 이내
3년 이내
* 의료행위를 받은 사실이 있다면 내용 기입
2. 귀하는 현재 출국전이십니까? 아니면 미국에 체류중 입니까?
출국전
미국체류중